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Thursday, April 24, 2014 | 08:00 《醫龍3》從朝田龍太郎墜樓-認識創傷後壓力疾患(PTSD)

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  雖然現在醫龍4都已經播完了,不過我要談的,卻是醫龍3的情節,實在是在今年得知醫龍4時,才曉得原來有醫龍3,而且還是2010年播的。

醫龍

  找來看之後,發現一個明顯的錯誤,並且近年來也許因為天然災害的增加,在許多戲劇裡都會聽到PTSD,但有些內容實在讓我覺得很奇怪,難道是我原本對創傷後壓力疾患的了解是錯誤的嗎?於是決定重新來複習一下。

  本篇會提到一些診斷上的標準,但實務診斷的因素複雜程度遠高於本文所述,如果有相關的困擾,還是應該諮詢專業的醫護人員。

  本篇要討論的有以下幾點:

  「朝田龍太郎的遭遇誘發PTSD的合理性」
  「朝田龍太郎診斷為PTSD是否恰當」
  「PTSD究竟有沒有具體且有效的治療方式」
  「編劇為什麼要這樣編」

一、事件概要

醫龍

  一名在等待心臟移植的孩子,因為多年來等不到心臟過於絕望而打算跳樓,正要離開醫院的朝田龍太郎從一樓看見站在醫院樓頂邊緣的孩子,朝田龍太郎立刻衝到樓頂阻止,就在朝田龍太郎終於說服孩子,自己做為他心臟的主刀醫師,絕對會救他,要他不要絕望,使孩子打消自殺念頭後,朝田上前去帶孩子離開屋頂邊緣時,自己卻不慎失足摔落。

醫龍

  雖然在伊集院做為主刀醫師的醫龍團隊的努力下,朝田龍太郎的身體得以復原,並且也在籌備為孩子手術的事,然而朝田卻在身體恢復得差不多時,打算拿起手術刀練習時,發現右手抖動不止。

醫龍

  為此,他到別的醫院的腦神經外科去看診,在檢查之後,醫生告訴朝田龍太郎,他身體和腦並沒有受傷,神經方面功能也都很正常,理論上應該不會有抖動的現像才是,因此只能從心理方面去找原因,應該是PTSD沒有錯,並告訴朝田龍太郎,這個疾病目前並沒有治療的方法,只能去回想是否發生了什麼事情讓他很在意,然後解決這個困擾。

醫龍

  離開醫院後的朝田,回想起八年前,他曾經在火場要手術救援一名孩子,但自己卻因為火焰熱度而昏迷,最後也因而無法救助這名孩子,當時他在醫院醒來時,得知孩子的死訊後十分自責。

醫龍

二、朝田龍太郎的遭遇誘發PTSD的合理性-創傷後壓力疾患的病因

  有創傷經驗者,並不一定都會發展出PTSD,這需視創傷本質的嚴重程度,一般認為,暴露在受創情況最為嚴重的人,較易發展出PTSD,從劇中來看,朝田龍太郎並不是處於一種恐懼情境之中,他確實是摔成重傷,不過這段時間他均處於昏迷,醒來之後也被告知手術成功,沒有後遺症,在意外發生後,昏迷使他沒有意識到死亡,醒來後也沒有受到任何死亡的威脅,他拉回的孩子也毫髮無傷,被人稱為「上帝之手」的他,口頭禪是「你以為我是誰啊」,自信的程度,應該也不至於恐懼手術失敗才對,從這個角度來看,摔下樓使他憶起八年前未成功救回兒童一事的關聯性有點模糊,似乎不足以造成PTSD。

醫龍

  從神經生物學因素來看,PTSD患者的海馬回體積小於沒有PTSD的人,並且可能與可體松敏感性增加,使得正腎上腺素(一種壓力相關的神經傳導物質)濃度升高,於是造成某些症狀,不過在劇中,腦神經外科醫師已排除這種可能性,因為朝田龍太郎的身體與腦都沒有檢查出任何異常。

醫龍

  從行為因素來看,PTSD被假設是一種雙因素模式的表現,硬套在朝田龍太郎身上,那便是先透過古典制約,使朝田龍太郎對兒童手術多次失敗,於是他一看到要為兒童動手術,就產生對手術失敗的恐懼感,接下來,操作制約,為了減輕這種對手術失敗的恐懼感,使得他想逃避任何與兒童有關的手術,在劇中,這個模式沒有辦法順利的套用在朝田龍太郎身上,因為在此之前他也有為兒童開過刀,而且墜樓與手術失敗間的關係也很模糊,八年前兒童的死亡,並不是因為手術失敗,而是根本沒機會開刀,所以用行為因素來說明朝田發展出PTSD也不合理。

醫龍

  從認知因素來看,一個人看待事件的方法很重要,不去想創傷事件因應的人比其他人還容易發展出PTSD,不過朝田龍太郎做為本作主角,是一個極端正向的英雄角色,在手術台上經歷了無數他人認為沒救了的疑難,他都想出了因應的方式;在受創時有解離(dissociation)症狀的人(如自我感喪失、失憶等)或企圖壓抑創傷記憶的人都較易發展出PTSD,不過劇中朝田龍太郎手術後就十分清醒,記得所有事情,此外對於八年前的事件,他本身也沒有壓抑或隱瞞的意思;而高智商及堅強的社會支持能使一個人更能因應嚴重的創傷,進而比較不易發展出PTSD,朝田龍太郎做為「天才外科醫師」又有「最好的醫療團隊」醫龍隊支持,完全支持他不易發展出PTSD。

  綜合以上,朝田龍太郎發展出創傷後壓力疾患,應該是略為牽強。
  
三、朝田龍太郎診斷為PTSD是否恰當-創傷後壓力疾患的診斷標準

  不過,畢竟他還是產生了一拿起手術工具手就抖個不停的症狀,所以接下來要思考的是,他的症狀是否合乎PTSD的診斷標準。

  關於創傷後壓力疾患(posttraumatic stress disorder,PTSD)在DSM-IV-TR (精神疾病診斷與統計手冊 第四版修訂) [註1]中的診斷標準大致有以下5點[註2]:

  1.曾暴露在會引起極度的害怕、無助或恐怖的創傷事件中

  劇中,我們看不到朝田曾暴露在會引起極度的害怕、無助或恐怖的創傷事件中,包括八年前的事件,他都是昏了然後醒了,然後孩子死了,連害怕和無助都來不及,結果就出來了,所以這點似乎不符合。

  2.個案再度經歷事件。

  八年前的事件,與此次的墜樓事件究竟算不算再度經歷事件,其實有點模菱兩可,朝田確實都是在救孩子時受了重傷,不過這次,他醒來時孩子並沒有死,而且這次的救助方式,也只是勸說,而不是手術途中,兩起事件本質上的差異還滿多的,這點的符合度有待商榷。

  3.個案會逃避與創傷有關的刺激或反應麻木。

  朝田龍太郎做為一個正向的英雄角色,在這部劇中,無論哪一季,從來都看不到他的任何逃避行為,更不用說對於創傷的逃避了。

  4.生理警覺性升高。

  朝田在劇中沒有失眠的情節,不但練習時有高度的專注力,情緒也很穩定,沒有任何暴怒,甚至連悲傷或生氣的負面情緒都沒有。

  5.症狀持續超過一個月

  這部份劇中比較沒有辦法確認。
  
  綜合上述,我認為診斷為PTSD並不恰當,不過朝田龍太郎找的是腦神經外科醫師,而不是心理醫師,會做出這樣的診斷,只能說演員演的很好,讓這名醫師「外行的很內行」。
  
  我想朝田龍太郎的症狀比較像「轉化症」,在精神分析的觀點中,佛洛伊德和布魯爾(Josef Breuer)提出轉化症的病因是當個體經歷情緒喚起的事件,但並未表達出這樣的情緒,對事件的記憶從意識層面分離出來。也就是說,墜樓事件可能確實喚起了朝田對於八年前事件的某種情緒,可是他意識上並未能表現出來,因為他意識上向來是正向積極的人物,可是在潛意識裡,他可能對此事有某種焦慮,使得他在沒有任何生理基礎的影響下,發生了手抖現象。

四、劇中腦神經外科醫師說沒有-PTSD究竟有沒有具體且有效的治療方式

  劇中,朝田龍太郎在試圖恢復自己手抖的症狀時,回想起腦神經外科醫師的話,說PTSD目前還沒有治療方法,但事實真是如此嗎?

  此片是在2010年播出的,但是早在1997年便有證據顯示,暴露在創傷相關事件中,不管是想像或是直接,這類暴露治療法,都比藥物或非結構式的支持心理治療,更能有效治療創傷後壓力疾患。此外,藥物治療也有效,只是效果較小。

醫龍
  
  結果反而是劇中做為麻醉醫師的荒瀨給朝田的建議比腦神經外科醫師還專業,接近暴露治療法的原理。

  不過若是診斷為轉化症,那麼,到目前為止,就如劇中所說,尚沒有被證實能有效治療的方法。

五、編劇現實中的限制-就算編劇具備相關知識仍有可能這麼編的原因

  我看這一集的時候,其實覺得編劇或編劇群或許並不是真的完全不懂,因為這當中穿插著一些對的和一些錯的,像是荒瀨的建議確實是治療PTSD的原理,朝田找腦神經外科醫師診斷出PTSD卻不轉診給精神科,朝田的症狀若診斷為轉化症,則腦神經外科的無有效治療方式就是對的,朝田墜樓雖然不符合「再度經歷事件」但符合「經歷情緒喚起的事件」,讓人覺得劇組說不定確實有轉化症的相關知識,不過若是如此,為什麼他們還要編成這樣子?我想大概有以下幾個原因:

  1.戲劇必須讓觀眾快速接收複雜概念,因此會選擇觀眾較熟悉的素材

  可能近年來重大災害變多,尤其日本經歷了311大地震,創傷後壓力疾患比起轉化症更廣為人知,也較易為人接受,朝田龍太郎是個英雄人物,要讓他不受傷,但又產生弱點,只能往心理方面去編,但是讓他得個憂鬱症,在日本社會對於精神疾病看法的開放度,這種編法會有風險。

  2.戲劇時間有限,沒有辦法解說細節,有時氣氛比正確重要

  如果讓朝田發展為轉化症,就必須解釋這是種心理疾患,其特徵為何,因為這並不廣為人知,也不能讓人因為是心理疾患就往憂鬱症之類去聯想,所以不能省去說明,但這樣很浪費時間,可是又要讓人產生朝田龍太郎沒有有效治療方式的緊張感,結果就變成「PTSD沒有有效的治療方式」。

  3.戲劇中,維持角色形象是重要的

醫龍

  朝田龍太郎是個積極正向又帥氣的英雄人物,在社會上普遍對精神科的看法還不是那麼正面的前提下,讓這樣一個角色走進精神科,可能有損形像。

六、總結

  2008年有一部日劇叫「Around 40」主角是名精神科醫師,那部作品就相當專業,對於PTSD的症狀與治療,就描寫的非常好,雖然當時我還沒接觸這方面的知識,只覺得戲很好看,但後來有機會修習心理學後,再回頭看,很多地方看了就變得更有意思,因為理解了戲中治療方式的原理依據。

  我非醫學領域的人,也不是醫學系或心理系的學生,這篇文章涉及醫學領域,畢竟是性命攸關的事,我特別怕誤導他人,所以若有專家看到這篇文章,發現有錯誤請務必指正,也請大家以認識心理學知識的心情來看待這篇文章,而不要把它當作是發生困擾時的參考標的,若有類似的困擾,還是應該洽詢心理師,若不知道如何找心理師,在台灣各大衛生所都有相關的資訊,許多都是可以免費諮商的。

  社會常把一些犯罪者或是行為異常者講成「反社會人格」或有「憂鬱症」,使得罹患「精神疾患」好像很可恥,是準犯罪者一樣,但其實在臨床上,這種名詞和診斷都有嚴格的標準,而且隨著科技的發展,許多精神疾患都帶有一點生理因素在裡面,並且也證實了生理與心理會交互影響的觀點,罹患「精神疾患」和罹患「感冒」在意義上是很接近的,如果你感冒時會去看醫生,覺得有心理有嚴重困擾時,也應該去看醫生。


[註1]
DSM-V已於2013年5月18日在美國出版,不過因為我到圖書館都未能借到中文版(都被借走了),手邊的教科書及上課時多是以DSM-IV-TR為解說,故本文只好使用DSM-IV-TR為參考。延伸閱讀:關於DSM-5改版

[註2]
DSM-IV-TR PTSD診斷準則(2007, DSM-IV 1994) 全文
• 1. 經驗、目睹或強迫面對重大創傷事件-死亡、嚴重傷害或威脅自身或他人的完整性,且使人感到強烈害怕、無助或恐怖感。

• 2.創傷再度體驗(re-experience, 5項有1項即符合)
– 反覆帶著痛苦地回憶到創傷事件(instrusive),包含影像、思考或知覺
– 反覆痛苦地夢見創傷事件
– 彷彿創傷事件又再重演(指行動及感受,如幻覺/錯覺或瞬間經驗再現-flashback,不是否使用成癮物質)
– 暴露在象徵或類似創傷事件的內外在情境,感受到強烈心理痛苦
– 暴露在象徵或類似創傷事件的內外在情境,有強烈生理反應

• 3. 畏避(avoidance, 7項有3項<含>以上)
– 努力逃避與創傷有關的思想、感受或談話
– 努力逃避引發創傷的活動、地方或人們
– 不能回憶創傷事件的重要部分
– 對重要活動降低性趣或少參與
– 疏離的感受或與他人疏遠
– 情感範圍侷限(如不能有愛的感受)
– 對未來/前途悲觀

• 4.持續過度警醒(hyperarousal, 5項有2項或以上)
– 難入睡或睡眠中斷
– 易怒或暴怒
– 難維持專注
– 過度警覺(hypervigilance)
– 過度驚嚇反應
• 第2-4項的症狀總期間超過1個月。
• 2-4項總出現期間小於3個月為急性期,超過為慢性期,創傷半年後才出現初次症狀為”延遲發生”。


------------參考資料------------
臨床心理學 Timothy j. Trull著 游恆山譯 五南出版2010
變態心理學 Kring Davison Neale Johnson著 唐子俊審閱 雙葉出版2013
犯罪心理學新論 馬傳鎮著 心理出版2012

2014.6.15補充:
http://allabout.co.jp/gm/gc/302093/
後來在網路上找到了這個,看來我可能太為劇組講話了XD
PTSD在日文翻成「心的外傷後ストレス障害」,
或許他們的就這樣讓朝田的心臟受個「外傷」,然後就....

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