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Thursday, September 25, 2014 | 01:20 小笨的病理解剖報告-《白色巨塔》佐佐木家屬的悲傷與憤怒

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  小笨的病理解剖報告寄來了,解決了一些疑問,卻又增加了一些疑惑,而我寫這篇文章,更多的部份,其實是憤怒。

  這篇文章除了一些批判,還有關於我對於小笨乳腺腫瘤要不要開刀的決策過程,如果你的貓很遺憾的得了乳腺瘤,我想這或許可以做為參考。  

  在日劇《白色巨塔》中,外科醫師財前五郎為了說服佐佐木開刀,告訴他除了開刀之外別無他法,但佐佐木後來卻因為術後併發症而去世,追查的過程中,發現佐佐木的癌已轉移,財前可能做了一場沒有必要的手術,加上這起手術術後管理不當使得佐佐木若是進行化療可能不會那麼早離開,後來引起醫療訴訟,起初訴訟一直在爭論財前的診斷是否正確,認為佐佐木的癌轉移不可能在手術前發現,財前的處置並無不當,但最後財前敗訴,法官認為,財前在術前並未告知佐佐木及家屬有其他的治療方式,反而告訴他們除了開刀別無他法,對於家屬的不安與疑惑沒有提供充份的解說,這是醫師的傲慢,因而判財前五郎敗訴。

白色巨塔

  在發現小笨身上有硬塊時,我先到了我常去打預防針的獸醫院,這位獸醫師本身是內科醫,並不開刀,他在三秒內斷定小笨得到了乳腺瘤,考慮到小笨已經十二歲,是隻老貓,他不建議我開刀,不過因為他本身是內科醫,我還是想聽聽外科醫的說法。於是我去了另一間獸醫院做了諮詢,醫生透過視診與觸診,在五秒之內斷定小笨得到了乳腺瘤,然後告訴我要開刀,不然轉移到肺就來不及,而開刀的內容包括結紮手術,拿掉兩排乳腺、子宮、卵巢之類的生殖系統,以降低復發率。我追問了一些問題,包括一定要切掉那麼多臟器嗎?我的疑慮在於,這些臟器十多年來一直存在,它們的內分泌很可能維持了身體某種程度的平衡,如今突然拿掉這一系統不會有問題嗎?能不能只切除這個小腫瘤,醫生不正面回答我的問題,最後只告訴我,不然就是投藥控制,但不一定有效,且腫瘤不會自己消失,帶著無數的疑惑,我離開了獸醫院,時值2013年九月,小笨還非常活潑。

白色巨塔

  由於兩名醫生的看法相左,使我陷入了要不要開刀的迷惑之中,於是我上網查詢了有關乳腺腫瘤的資料,以及網路上對於開不開刀的判斷,但網路上的查詢只是讓我更加的迷惑,乳腺瘤的資料不但不多,而且還有一些具有矛盾、不具名和模糊說詞的文章,根本無法斷定孰真孰假,至於開刀的說法,更是兩方皆有,認為要開刀的,說不開刀後果多可怕,認為不要開刀,盡是開刀後一週內死亡的事件。

  在我分不清楚誰真誰假的情況下,我決定直接買書來看,我選擇了一本由國立編譯館編李崇道先生著的《獸醫病理學》來看,我想這畢竟是一本教科書,應該比較可以信任,書很厚,我只有讀第一章及第十一章講腫瘤的章節。

獸醫病理學

  我知道醫學的科學常常是發展中的科學,有些研究與治療方式其實都還有爭議,各派學說不同,所以我並不是想要自己診斷小笨的病情,而是想知道乳腺腫瘤究竟是什麼,因為醫生不告訴我,我只能自己查,我需要用這些線索來幫助我判斷是否應該開刀,以及醫生的建議與網路上查到的治療方案是否真的是最適當的方案

  我在這個時候,經常想起財前五郎,我擔心那個一直叫我開刀的醫生,會不會讓我也出現錯誤的判斷,變得像佐佐木家屬那樣,提早失去佐佐木。

  最後,我決定不開刀,理由如下:

  一、小笨當時已經十二歲,是高齡貓,開刀畢竟需要體力。

  二、當時並不確定小笨的腫瘤是惡性或良性,然而一般貓之乳腺瘤十之八九為惡性,若為惡性,癌細胞已轉移,根本不應開刀,若為良性,小笨當時除了有小硬塊外,其實相當有活力,不開刀也不會造成生活不便,僅管放置最終有可能轉為惡性,但乳腺瘤由良性轉為惡性的情況並不多見。

  三、乳腺瘤的預後不佳,也就是開刀後的復發率高。

  四、根據中興大學獸醫系的網站「在第1次發情前切除卵巢後乳腺瘤發生率為0.5 %,在第1次發情之後第2次發情之前為8 %,在第2次發情之後才切除卵巢者乳腺瘤發生率增加至26 %。發情次數越多,發生乳腺腫瘤機率越大。」假設這個說法為真,十多年來小笨早已發情過無數次,按照上述的機率遞增情況,這時候切除卵巢,根本無法阻止復發,何況在其他書(包括李崇道先生著的《獸醫病理學》上面也沒有提到這件事),某些研究也並不支持這個說法,甚至有書直接指出結紮與乳腺瘤並沒有關係。

  五、腫瘤的病理,並不是在某個地方自己生長起來,腫瘤細胞在血液中到處流動,當它們到某個地方著床,而該地方的環境足以使其生長,例如免疫力不佳等等,才會長成腫瘤,因此強壯的身體可以降低轉移率,當小笨拿掉生殖系統,意味著牠體內內分泌情況將改變,這有可能使他的免疫力下降。

獸醫病理學

  六、某些報告指出拿掉子宮卵巢可以降低乳腺瘤的再發率,但是,這樣的立論一部份是建立在發情時的內分泌可能引發乳腺瘤,僅管學界普遍認為母狗的乳腺腫瘤與內分泌有密切關係,可是《獸醫病理學》也指出,某些研究發現一些腫瘤病例中,並沒有動情激素分泌不正常的現象,雖然每種動物的情況不同,但就算小笨拿掉子宮卵巢可以去除某些誘發腫瘤發生的內分泌,但仍然具有因為體內內分泌平衡改變造成免疫力下降的可能性,我無法得知哪邊造成的效果會比較大。

  七、獸醫所謂腫瘤不會自己消失的說法,顯然也與書中不符,僅管機率不高,但事實上小笨的腫瘤曾幾度縮小,雖然這也可能是崩解轉移的現像。

  八、小笨的腫瘤某些特徵與書上所指出的典型乳腺瘤並不相同,使我略為懷疑牠根本不是長乳腺瘤,若我的假設正確,小笨長的是其他更合乎小笨腫瘤特徵的腫瘤,就沒有開刀的必要。

  由於第八點的假設,我想求證,畢竟,我的假設若是正確,治療方式可能完全不同,而小笨也可能因此活得更久,但是求證的過程卻令人無奈。

  有一天,小笨舔開的「朣瘤」部位有些奇怪的情況,那些露出來的部份,不太像單純整體的硬塊,而像是膏狀的脂肪,有點像是熟成的痘痘擠出的東西,因為看醫龍,我以為朣瘤應該是也有血管什麼的,畢竟常有什麼朣瘤破裂,失血過多而死的說法,所以一開始我並不敢去碰它,但後來小笨自己舔了一小塊藕斷絲連的部份,於是我立刻把它取下來,包在衛生紙裡,然後把小笨的患處拍了數張照片後,帶著獸醫病理學的書去找獸醫。



  因為我在網路上查不到朣瘤外露或切下來時的特徵,但我總覺得小笨這個根本不是朣瘤。

  結果卻讓我很失望,這個獸醫我還算對他有點信任,多年來的預防針都在他那裡打,雖然有時會有種他是能言善道的商人的感覺,但總覺得自己想太多了,好歹名片上寫獸醫公會常務理事,但是當他看一眼,也不等我說明,就把衛生紙裡的東西斷定成某種蟲時,並急著開電腦圖片給我看,我一整個信任感爆裂了,當時我差點衝口而出:「蟲你個頭」,這東西本來就是膏狀,只是被壓到了,所以才扁扁的。

  接著我就詢問了關於實際朣瘤若是切出來或是外露時是什麼樣子,以及朣瘤破裂是不是會流血一類的問題,可是他只是顧左右而言他,一直告訴我要看貓本體才知道,但我根本不是在問他小笨是不是乳線瘤,我在問的是,朣瘤外露實際上是什麼樣子,它的特徵有什麼,真的會流血嗎?當我「尊重專業」,自己也做了功課,都現場「執經叩問」了,他卻只是迴避問題。

  結果,我沒有辦法在這位執業獸醫上問到一點資訊,只好問他台灣有獸醫系的學校,也許,學術單位,比較沒有經營的問題(但有怕權威的問題),或許比較願意回答我的問題吧。

  如今小笨走了,但對於獸醫師態度的憤怒還是存在,在我遍尋不著解說的情況下,我想起了「病理解剖」這件事,然而網路上其實很難找到這類資訊,但最終還是讓我找到了中興大學有提供這項業務,於是我決定送小笨去做病理解剖,也許有些人會認為這有點殘忍,但我覺得,這是小笨活過,然後死去的證明,而且,我很想知道,我當初不開刀的判斷究竟對不對

  解剖報告證明,獸醫師的診斷是對的,小笨確實是「乳腺腺管樣腺癌」,而我所質疑可能不是乳線癌的部份,大概是「化膿性乳房炎」也就是傷口外露的部份之所以不像硬塊的原因,然後最後是「乳腺腺管樣腺癌及多重臟器轉移」,既然稱之為「癌」,指的就是具轉移性的惡性腫瘤。

病理解剖報告

  而解剖報告也證明,我沒有聽從醫師的建議,開刀結紮拿掉兩排乳線及子宮卵巢的判斷是對的,歷史不能重來,但我確信我沒有步上佐佐木家族的後塵,至少小笨除了最後一個月之外,牠在發現腫瘤後活活潑潑的過了一年多,沒有受反復出門與開刀之苦。

  雖然我沒有佐佐木家族患者早逝的悲傷,卻有佐佐木家族的憤怒,因為我決定不開刀的理由,通通是我自己想辦法找到的答案,只因為從醫生口中問不出來,尤其當我查到,乳腺瘤的典型治療方式是「手術切除是目前的治療首選,腫瘤切除通常建議把長腫瘤的乳房前後乳房都切除。同時做子宮卵巢摘除手術,部分報告指出,這樣也可同時降低再發生機率。化療以及放射線治療,目前在乳房腫瘤上,還沒有很大的進展,還需要靠將來的研究再增加治療的成功率。」但我找的外科醫生怎麼說呢?他告訴我要把兩排乳腺及子宮卵巢通通拿掉,而不是只要切除前後乳房就好,子宮卵巢拿掉也不是必定的,只提到可能無效的投藥,完全沒有提到化療以及放射線治療,這幾乎和財前五郎說服佐佐木開刀的情況一樣。

  而我後來查到「乳腺癌如不經治療,或者給藥無效,會逐漸侵犯以下一些區域:淋巴腺、骨、肺、肝、腦、胸膜腔、心包滲液、高血鈣、脊髓受壓。」,這當中並不包括子宮與卵巢,而小笨的病理報告也支持這個說法:「其餘組織包含小腦、甲狀腺、胃、十二指腸、空腸、結腸、子宮及卵巢等均無明顯微病變。」,既然如此,就表示摘除子宮與卵巢並不是因為這兩個器官會成為被轉移的目標,那其他的可能性,就只有內分泌的部份,但前面已經提過,這個部份有爭議。

病理解剖報告

  醫生對我保留了太多部份,假如我什麼都功課都沒做,醫生大可以因為我太外行而懶得回答或認為講了我也聽不懂,但當我做過功課再具體發問時,醫生不願具體回答時,我就覺得這完全是一種傲慢或是為了經營而從事的隱瞞行為,我的憤怒在於若是我當時接受了開刀建議,付了錢治不了病不打緊,小笨還要受到開刀與出門的反復折磨,雖然是結果論,但假如貓的乳腺瘤和人的一樣,發生遠處轉移後多於1年左右死亡,那這樣反推回去,小笨當時給醫生做五秒診斷時,可能就已經發生遠端轉移了。

  我並不想質疑獸醫師的專業,事實上病理報告也證明他們的診斷是,可是他們決定治療的方式卻很難讓我不聯想到那是「商業決定」而不是「醫學決定」為什麼可以在腫瘤是良性或惡性,轉移與否都還不知道的情況下,就建議我開刀?

  在台灣,寵物在民法上屬於「物」,所以獸醫師就算寵物因診斷不當而死亡,一方面醫療糾紛本來就很難判斷如果不進行治療會發生什麼事,二來在寵物屬於「物」的情況下,縱使你能證明獸醫診斷不當造成寵物提前死亡,你也必須提出寵物的提前死亡造成了你哪些實質損失,才能民事求償,這樣一來,獸醫師幾乎完全可以放手去做不負責任的診療,我甚至認為,在治人的醫師缺乏,而獸醫院比起十三年前如雨後春筍,或許這就是原因之一,而這些非必要的醫療行為卻又能讓一些飼主感到安慰,我在網路上看到一些飼主沒有多想就照獸醫的建議開刀,結果寵物反覆開刀,自己知道寵物不愉快,卻好像自己盡力了,獸醫也盡力治療,但結果不如預期,不怪獸醫,對寵物的不愉快的態度也沒有罪惡感,只是好像很無奈的樣子,在我看來,卻是進行了一系列非必要的醫療行為折磨了自己的寵物而己

  我不是獸醫師,以下只是我的看法,我認為,貓的乳腺腫瘤均不應開刀,除了前述八點理由外,還有一些現實因素:唯一需要早期切除的,只有良性的乳腺腫瘤,但除了良性的機率只有一成之外,在現實中,貓的腫瘤切片檢查的技術有限,某種程度微小腫瘤細胞不一定檢驗得出來,再者送驗時間長,這段時間同樣有可能發生病變,所以我認為貓的乳腺腫瘤均不應開刀,當然,這個說法將減少獸醫院大量的收益,而且是一個完全外行人不負責任的說法

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